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    索引號: 11371000004359010J/2022-02660 發布單位: 市政府辦公室
    內容分類: 市政府辦公室文件 成文日期: 2022-06-17
    公開方式: 主動公開 公開范圍: 面向社會
    有效性/截止日期: 文號: 威政辦發〔2022〕4號

    威海市人民政府辦公室
    關于印發威海市基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知

    各區市人民政府,國家級開發區管委,綜保區管委,南海新區管委,市政府各部門、單位:

    《威海市基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。


    威海市人民政府辦公室      

    2022年6月17日       

    (此件公開發布)


     

    威海市基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則


    第一章 總 則


    第一條  為進一步完善醫療保障制度體系,提高參保人員門診待遇水平,根據《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(魯政辦發〔2021〕22號)和《威海市人民政府關于印發威海市職工基本醫療保險規定的通知》(威政發〔2021〕9號)等有關規定,結合我市實際,制定本實施細則。

    第二條  職工基本醫療保險參保人員(以下簡稱“參保職工”)和居民基本醫療保險參保人員(以下簡稱“參保居民”)的門診共濟保障,適用本實施細則。

    第三條  本實施細則所稱門診共濟保障機制,是指在基本醫療保險制度框架下建立的,由基本醫療保險統籌基金為參保人員提供普通門診和門診慢特病費用保障的機制。

    第四條  門診共濟保障機制遵循保障基本、統籌共濟、平穩過渡、持續完善的原則。

    第五條  醫療保障部門是門診共濟保障工作的主管部門,負責門診共濟保障的政策制定、指導協調和監督管理工作,其所屬的醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)具體負責經辦工作。

    財政部門負責會同有關部門做好門診共濟保障醫?;鸬念A算安排、基金撥付、基金檢查以及機制運行資金保障等工作。

    衛生健康部門負責會同有關部門規范醫療機構診療行為,提升其門診醫療服務能力,加強醫療機構信息化建設,推進健康管理等工作。

    市場監管部門負責會同有關部門加強零售、使用環節藥品質量安全監管工作。

    人力資源社會保障、殘聯等部門按照各自職責協同做好門診共濟保障相關工作。

    第六條  門診共濟保障機制的保障水平、保障范圍、管理辦法等與經濟社會發展水平以及各方承受能力相適應,根據上級規定和我市實際,由市醫療保障部門會同有關部門適時調整。


    第二章 保障待遇


    第七條  參保人員享受門診共濟保障待遇的條件與住院待遇一致。

    第八條  參保人員的門診共濟保障待遇分為普通門診待遇和門診慢特病待遇兩部分,其中參保居民的門診慢特病待遇包括普通門診慢特病待遇和特定門診慢特病待遇。門診共濟保障待遇根據參保人員的參保類型實行差異化標準。

    第九條  參保人員門診共濟保障執行基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、服務設施項目范圍和醫保支付標準。根據基金支撐能力等因素,對參保人員普通門診費用的保障范圍按照“先適度限定、后逐步擴大”的原則執行。具體保障范圍由醫療保障部門會同有關部門另行制定。

    第十條  基本醫療保險基金支付門診醫療費用設置起付標準、支付比例和年度支付限額(指起付標準以上的符合醫?;鹬Ц斗秶尼t療費用),參保人員1個自然年度內門診就醫發生的起付標準以上的醫療費用,醫?;鸢聪鄳闹Ц侗壤枰灾Ц?,超過年度支付限額的醫療費用,醫?;鸩挥柚Ц?。

    第十一條  參保職工在一級(含一級以下及未定級,下同)、二級、三級定點醫療機構普通門診醫療費用的起付標準分別為300元、500元、700元;參保居民的起付標準分別為100元、150元、200元。1個自然年度內的起付標準累計計算,達到規定的相應級別醫療機構起付標準后不再計算。

    參保職工普通門診醫療費用的年度支付限額統一為1600元。在一、二、三級定點醫療機構的支付比例分別為:在職職工70%、60%、50%;退休職工75%、65%、55%。參保居民普通門診醫療費用的年度支付限額,按一檔繳費的為200元,按二檔繳費的為400元,在一、二、三級定點醫療機構的支付比例分別為:50%、40%、30%。未成年居民按一檔繳費居民的標準享受普通門診待遇。

    參保人員年度內變更參保類型的,普通門診待遇按變更后參保類型的政策規定執行,起付標準和年度支付限額重新起算。

    參保人員孕期發生的政策范圍內門診費用享受普通門診待遇,現政策規定的生育時與生育醫療費用待遇一并結算的孕期檢查待遇暫時不變,逐步與普通門診待遇合并。

    第十二條  建立參保人員普通門診待遇激勵機制。參保人員年度內符合條件但未享受普通門診待遇的,下一年度普通門診醫療費用的基金支付比例相應提高1個百分點;年度內發生的普通門診醫療費用未超過年度支付限額50%(含)的,下一年度的支付比例相應提高0.5個百分點。提高的基金支付比例累計不超過5個百分點。參保人員享受了激勵待遇的,激勵待遇重新計算。參保人員變更參保類型,獲得的激勵待遇不隨之轉移。

    第十三條  參保人員門診慢特病的病種類別、數量、名稱和認定標準暫按現規定執行,根據上級規定和醫?;鸪惺苣芰Φ冗m時調整,逐步對部分病種實行由病種保障過渡為費用保障。

    第十四條  參保職工門診慢特病醫療費用的起付標準統一為900元,支付比例按住院待遇的支付比例執行。參保居民普通門診慢特病醫療費用的起付標準為100元,支付比例統一為60%;特定門診慢特病待遇的起付標準為300元,支付比例按住院待遇的支付比例執行。

    第十五條  參保居民普通門診慢特病醫療費用的年度支付限額,按一檔繳費的為500元,按二檔繳費的為1000元。未成年居民按二檔繳費居民的標準享受普通門診慢特病待遇。

    參保職工門診慢特病和參保居民特定門診慢特病執行相同的年度支付限額,統一按本人實際備案的門診慢特病病種的年支付標準計算。具體計算辦法由醫療保障部門會同有關部門另行制定。

    第十六條  1個自然年度內,參保職工普通門診與門診慢特病的年度支付限額、參保居民普通門診與普通門診慢特病及特定門診慢特病的年度支付限額均合并計算,但彼此間不調劑使用。參保職工的門診慢特病年度支付限額、參保居民的特定門診慢特病年度支付限額均可在備案的不同病種間調劑使用。

    參保職工門診慢特病及參保居民特定門診慢特病年度支付限額計入本人年度住院醫療費用支付限額。

    第十七條  參保人員慢性腎功能衰竭門診透析及器官移植術后抗排斥治療、嚴重精神障礙類病種治療、惡性腫瘤門診放化療、高血壓和糖尿病非胰島素治療以及肺結核、肺外其他部位結核、耐多藥結核和廣泛耐藥結核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化等門診慢特病病種的起付標準、支付比例等保障政策暫不調整,仍按現政策執行。

    第十八條  參保職工在各級中醫院門診共濟保障待遇的起付標準和支付比例按低一個級別醫院的標準執行;參保居民在各級中醫院門診共濟保障待遇的起付標準按低一個級別醫院的標準執行,支付比例在同級別醫院標準的基礎上提高5個百分點。

    第十九條  參保人員異地就醫發生的普通門診和門診慢特病醫療費用按照我市異地就醫有關政策和規定執行。其中,臨時外出就醫發生的門診費用中個人首先負擔比例10%部分,計入個人年度支付限額。

    第二十條  高校大學生門診共濟保障政策暫按現規定執行,隨著門診共濟保障改革的推進逐步調整。

    第二十一條  對發生符合條件門診慢特病醫療費用的醫療救助幫扶對象,按規定予以救助。

    第二十二條  建立門診共濟保障機制的同時,對職工個人賬戶計入辦法進行調整。具體調整辦法由醫療保障部門會同有關部門根據國家和省有關規定另行制定。


    第三章  經辦服務管理


    第二十三條  提供門診共濟保障醫療服務的機構實行協議管理(以下簡稱“協議機構”)。市醫療保障部門應制定統一的協議管理條件和流程,將各級符合條件的醫療機構納入協議管理范圍,并向社會公布。根據工作進展,逐步將符合條件的零售藥店和診所提供的藥品及服務納入門診保障范圍。市及各區市經辦機構應當與協議機構簽訂服務協議,明確各自的權利和義務。

    第二十四條  參保人員的門診共濟保障待遇暫實行定點管理制度。參保人員在本人定點的協議機構發生的符合規定的門診醫療費用,納入醫?;鹬Ц斗秶?;在非本人定點的協議機構發生的門診醫療費用,醫?;鸩挥柚Ц?。定點管理制度將根據工作進展情況適時調整。

    第二十五條  醫療保障和財政部門應當建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度,完善基金預算管理,制定管用高效的基金支付辦法,積極探索門診醫療費用病例分組(APG)結算方式,充分發揮基金使用效益。

    第二十六條  醫療保障和衛生健康部門應當制定完善門診就醫服務監控分析和考核辦法,健全醫療服務考核體系,建立門診費用統計分析制度,引導協議機構規范提供診療服務。

    第二十七條  醫療保障、衛生健康等部門和協議機構應當共同推進與門診共濟保障機制相適應的信息系統建設,配備符合要求的軟硬件設施,滿足數據上傳、基金結算和基金監管等業務需要。財政部門應提供必要的資金保障。

    第二十八條  醫療保障部門應當會同衛生健康、市場監管等部門積極推動“互聯網+醫保+醫療+醫藥”發展,優化醫療集團(醫共體)內門診延伸管理服務,探索實現網上問診、在線復診、處方流轉、線上支付、送藥上門等一體化服務模式,推動醫保、醫療、醫藥線上線下融合發展。經辦機構應穩步推進門診共濟保障待遇異地聯網結算工作。

    第二十九條  協議機構應當為參保人員提供優質高效服務,加強門診共濟保障政策宣傳;優先使用國家基本藥物、集中帶量采購中選藥品及醫保目錄內的藥品和診療項目等,確需使用醫保目錄外藥品和診療項目的,應當先征得患者或其家屬同意;嚴格執行規定的藥品和診療項目價格政策;據實為參保人員提供檢查治療的相關憑證。

    第三十條  協議機構應當加強健康管理,嚴格把握門診慢特病準入標準,落實家庭醫生責任,指導參保人員科學合理用藥。經參保人員授權同意,協議機構可聯網查閱備案參保人員的健康檔案、就診記錄以及醫療消費信息,通過數據集中形成有價值的健康保障檔案,為備案人員提供健康教育和健康管理服務。


    第四章  基金監督管理


    第三十一條  醫療保障部門應當會同有關部門加強對納入門診共濟保障范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。

    第三十二條  經辦機構應當建立健全門診共濟待遇結算、審核和基金撥付等經辦流程;完善個人賬戶管理機制,做好收支信息統計,加強個人賬戶使用、結算等環節管理審核;加強稽核檢查,對協議機構實施有效管理,確?;鸢踩暾?。

    第三十三條  協議機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗患者參保信息,按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務;及時將患者就醫購藥信息錄入并上傳至醫保信息系統;強化醫保智能監控信息系統應用,逐步規范建立和使用電子病歷系統,充分利用“人工智能+大數據”技術,加大參保人員定點備案、處方流轉、規范用藥等管理力度。

    第三十四條  參保人員應當持本人有效憑證就醫、購藥,并主動出示接受查驗;自覺遵守醫保有關政策規定,按要求在相關結算單據上簽名確認,不得強行索要藥品和診療項目,不得轉賣藥品、接受返還現金和實物或獲得其他非法利益;有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料;有權要求經辦機構提供咨詢服務,對基金的使用提出改進建議。

    第三十五條  醫療保障部門、經辦機構、協議機構及其工作人員和參保人員發生與門診共濟保障基金有關的違法違規行為,按有關規定處理。


    第五章 附 則


    第三十六條  本實施細則自2022年12月1日起施行,有效期至2027年11月30日。以往規定與本文件不一致的,以本文件為準。國家和省另有規定的,從其規定。


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